Свідоцтво про щеплення видане Ірені Гребеняк медичною службою табору для переміщених осіб в Ландеку (Австрія)

Документ являє собою розгорнуту паперову картку світло-бежевого або жовтуватого кольору від часу, розділену вертикальним згином на дві частини. Ліва сторінка документа здебільшого чиста, за винятком рукописного індексу або архівного номера в лівому нижньому кутку: «Apd 16124», зробленого олівцем або тонкими чорнилами. Права сторінка є заповненим бланком із друкованим текстом та рукописними записами. У верхній частині правої сторінки міститься друкований штамп організації: «PC/I.R.O. Area Team IV MEDICAL SERVICE» (Медична служба Регіональної команди IV Підготовчої комісії Міжнародної організації у справах біженців — Preparatory Commission for the International Refugee Organization). Нижче розташовані поля для заповнення з персональними даними, які внесені від руки великими літерами синіми або чорними чорнилами: • Прізвище (Name): HREBENIAK • Ім'я (Christian Name / Vorname): IRENA • Стать (Sex / Geschlecht): F (жіноча) • Дата народження (Date of birth / Geburts-Datum): 11.10.1921 • Місце проживання (Location — Wohnsitz): Landeck IRO Camp (Табір для переміщених осіб IRO в місті Ландек, Австрія) Нижня частина бланка Посередині правої сторінки великим жирним шрифтом темно-червоного (бордового) кольору надруковано назву документа: «IMMUNISATION RECORD / IMPFUNGSNACHWEIS» (Картка імунізації / Свідоцтво про щеплення). У самому низу дрібним шрифтом наведено дві офіційні примітки: 1. (1) This section must be completed in Block letters. / Dieser Teil muß in Blockschrift ausgefüllt werden. (Цей розділ має бути заповнений друкованими літерами). 2. (2) For changes of location / In diese Zeilen soll ein eventueller Wohnungswechsel eingetragen werden. (Для внесення змін щодо місця проживання). Під цим пунктом залишено кілька порожніх пунктирних ліній.